১। মামলার আবেদন।

২। যে ইউনিয়ন পরিষদের নিকট আবেদন করা হবে সে ইউনিয়ন পরিষদের নাম ও ঠিকানা থাকতে হবে।

৩। আবেদনকারী এবং প্রতিবাদীর নাম, ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।

৪। স্বাক্ষী থাকলে স্বাক্ষী নাম, ঠিকানা ও পরিচয় থাকতে হবে।

৫। ঘটনা, ঘটনা উদ্ভবের কারণ, ঘটনার সংঘঠনের স্থান ও ইউনিয়ননের নাম, সময় ও তারিখ থাকতে হবে।

৬। নালিশ বা দাবির ধরন ও মূল্যমান থাকতে হবে।

৭। ক্ষতির পরিমাণ, প্রার্থিত প্রতিকার থাকতে হবে।

৮। পক্ষদ্বয়ের সম্পর্ক উল্লেখ থাকতে হবে।

৯। স্বাক্ষীদের ভূমিকা থাকতে হবে।

১০। মামলা বিলম্বে দায়ের করা হলে তার কারণ উল্লেখ থাকতে হবে।

১১। আবেদকারীর সাক্ষর থাকতে হবে।

১২। মামলা দায়েরের তারিখ থাকতে হবে। (ধারা ৩)